SymPhar Pharmaceutical Consulting and Agency Services

plan strony

Raportowanie działań niepożądanych

SymPhar Sp. z o.o.
ul. Włoska 1
00-777 Warszawa

tel: 22 822 93 06
22 822 91 71
fax: 22 823 05 49

www.symphar.com

XIII Wydzial Gospodarczy KRS,
Sad Rejonowy dla m.st. Warszawy,
Nr KRS 0000160954,
NIP: 521-32-40-268
Kap. Zakł. 17.963.500 PLN

* - pola obowiązkowe

Inicjały pacjenta*
Data urodzenia*
Płeć*	M K
Masa ciała
Reakcja na podany lek*	zgon hospitalizacja lub przedłużenie hospitalizacji trwałe lub znaczące inwalidztwo zagrożenie życia inne
Opis objawów niepożądanych*
Data wystąpienia obj.*
Ciąża*	Tak Nie
Podejrzewany produkt leczniczy / produkty lecznicze*
Dawka dobowa i schemat dawkowania
Wskazanie do zastosowania
Data rozpoczęcia podawania
Data zakończenia podawania
Inne stosowane produkty lecznicze oraz daty rozpoczęcia i zakończenia
Dane Osoby zgłaszającej (Imię i nazwisko, e-mail specjalizacja, adres, telefon, fax, data)*